【编者按】公立医院综改是医改的“硬骨头”，改革中还存在若干问题，比如“所有权与经营权界限不清，政府举办和监管公立医院存卐在不同程度的缺位、越位现象，公立医院自主权未能有效落实，以及』管理粗放”。因而，中央提出各地要◆加快创建现代医院管理制度。

本文来源医学界智库

现代医院管理制度的指导意见已推出一年有余，各地落地情况如何？

近日（10月22日），《广州市创『建现代医院管理制度实施方案》由广州市府办公厅印发实施。

其中着重提出，对公立医院管办分开的积极〓探索，逐步取消公立医院行政级别，各级卫生计生部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务的内容。

此前的1月，广东省政府正式印发省级文件，下发《关于创建现代医院管〓理制度实施方案的通知》。9个月后，广州成为了省内首个出台该实施方案的地区。

这也意味着，推行现代医院管理制度这一政策，从中央文▲件意见，在时隔一年后，逐渐进入市级◣落地执行。

“医学界”据此查阅了12省的政策文件发现，各地实↑际的落地步伐不一。

指导意见为何提出？

众所周知，现代医院管理制度的提出，是在公立医院综合改革的大背景下。

2017年7月，国务院首次提出该指导意见时，在政策解读中解释其原因——公立医院综改是医改的“硬骨头”，改革中还存在若干问题，比如“所有权与经营权界限不清，政府举办和监管公立医院存在不同程度的缺位、越位现象，公立医院自主权未能有效落实，以及管理粗放”。

因而，中央提出各地要加快创建现代医院管理制度。

这可以理解为，为了回应改革中的↙问题，一是要理清政府监管与公立医院的权责；二则是在公立医院内部，重新进行权力与利益分配，并试图创建更现代可控的管理。

各地在当时亦探索出许多方式，如福建、安徽、江苏等地成立公立医院管理委员会；上海Ψ 申康医院发展中心创建系统严格的公立医院考核办法，督办公立医院。

但公立医院改革利益复杂，要想梳理开其中的内部矛盾，仍有许多方面需要关注。

地方如何落地执行？

钱从哪儿来，人从哪儿来，是制度推进的关键问题。

“医学界”查阅了12个省份，在创建现代医院管理制度的政策文件，发现各省基本沿用了国务院的政策框架，要点几乎一致。

首先围绕财政补偿。这就带出了公立医院的长期债务问题，以及未来可见的医保支付创新。

妥善处理医院债务的方式是，政府补偿将为县级公立医院债务买单，而市级医院Ψ将开放多种渠道化解长期债务。

为控制不合理债务支出，制度同样对公立医院床位规模提出限制，“控制医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举〖债建设和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位”。

与此同时，政府对公立医院实行全程监管，尤其在欺诈骗保与药品回扣等行为，创建“黑名单”，并“逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的⌒　监管”，惩戒医保违规成为趋势。

福建提出了医保部门职能创新，也在三明市的医改中落地，其医保部门负责统筹指导全省的医疗服务价格调整工作。

四川则提出医保双控，即在医保支付改革的过程中，将医保监管重点从医疗费用控制转向费用和质量〗双控制。

浙江提出了医院和医保之间要创建开放、平等的谈判协商机制。

此外，基于管办分开的院长负责制也被全部省份写进方案之中。

悄悄写入县域医改？

在各省政策落地的过程之中，可观察到明显的地域创新，这在县域医改中推进明显。

福建提出加快县域紧密型医联体建设，“保基本、强基层”，对不同等级和类别的医院进行差别化投入。其中，县级公立医院硬件投入由政府承担，人员基本工资则由财政】托底，以创建长效办医经费补助机制。

云南提出要加快建设县级中心医院，”到2020年，力争全省90%的县级中心医院达到国家《县医院医疗」服务标准》的要求“，另外，云南的每个州、市创三甲医◤院。

广东创建医联体内资源共享，影像、检验等做到地区结果互认；甚至鼓励探索创█建医联体内统一的药品招标采购机制，完善双向转诊。

基层医疗资源中明显缺乏的是人才，各地政策做出一些回应。

一方面是编制的备案管理。县级地区和市级ㄨ以不同的方式确定人员编制，县域主张“县招县管镇用”，增加基层的人才储备；而市□　级需要进行总量的科学核定，并推进薪酬管理。

另一方面则展开人才培养。云南让城市医生晋升前要求对口帮扶一年，为基层和边远贫困地区培养人才；并加大基层医院医生的定期进修，广州将部分资金作为人才培●养专项经费，并规定到2020年全省新进本科临床医生达到100%接受规培。

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